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班  级

出生年月

籍  贯

家庭住址

乘车区间：娄底至

补 办 理 由

                 签字：

                                年  月  日

班主任(辅导员）意见

签字：

年  月  日

院部签字盖章

                 签字：

                                 年  月  日

备注